Enkele weken geleden hebben wij binnen C3 aandacht besteed aan de kunst van verandermanagement. Iedere organisatie is immers bijna continu bezig met veranderingen. Veranderingen volgen elkaar steeds sneller op. Ook bij C3 kwam de vraag aan de orde, welke rollen bestuurders spelen bij interne veranderingsprocessen? Is het u ook wel opgevallen dat veel bestuurders vooral bezig zijn met het WAT? van de verandering en nauwelijks met het HOE? Ze lijken te denken dat als duidelijk is wat de verandering inhoudt, de organisatie dan wel vanzelf gaat veranderen. Ze zijn vaak druk met het opschrijven en het vertellen van alles wat met dat WAT te maken heeft, en laten het HOE aan de managers over. Het zijn de bestuurders die op de zeepkist staan en vooral zenden. Of die ervoor zorgen dat er nota’s en stukken de organisatie in gaan, waarin de volledige verandering in duidelijke stappen wordt uitgelegd. Vaak zie je vervolgens het veranderingsproces mis lopen.

Natuurlijk wordt van bestuurders verwacht dat zij goed weten waar zij met de organisatie naar toe willen. Zij worden geacht veel met de toekomst bezig te zijn en de organisatie goed in die toekomst te leiden. Dat betekent dus dat een bestuurder bij uitstek intern gerefereerd moet zijn en op basis van waarnemingen uiteindelijk zelf moet kunnen bepalen, hoe de organisatie die toekomst in te leiden. Dat betekent dus dat bestuurders veel moeten zenden. Of moet er juist een goede balans zijn tussen zenden en ontvangen? En zo ja, wat is dan die balans?

Als intern gerefereerde bestuurder, die veel met de toekomst bezig is, heb ik me aangeleerd om niet alleen te zenden, maar ook te ontvangen. In mijn adviesopdrachten heb ik dat ontvangen echt geleerd. Dat betekent: echt luisteren naar de medewerkers en cliënten van de organisatie. Echt ook in gesprek zijn met de organisatie over het Hoe? van veranderingsprocessen. Ik dacht dat ik dat goed deed. Totdat ik deze week er in een coachingsgesprek toch weer achter kwam, dat ik toch vaker een advies kan en moet gaan vragen aan mijn leidinggevenden en aan medewerkers van de organisatie. Ik bedoel dan ook een echt advies vragen. Dat betekent voor mij dat ik met dat verkregen advies ook wat wil gaan doen. Dat ik het verkregen advies niet zo snel meer naast me neer zal leggen.

Weer terug naar de die alsmaar druk bellende bestuurders, uit het begin van deze blog. Ik zou ze willen adviseren  wat meer te gaan ontvangen, wat meer ruimte te geven aan de organisatie zelf en wat minder te zenden. Misschien helpt het ook voor die bestuurders om eens wat vaker bewust een intern advies te vragen. Wedden dat het daardoor met de organisatie beter gaat!

In de media wordt deze week veel aandacht besteed aan de Thuiszorg Groningen, die voor
€ 80.000,– de eredivisie club FC Groningen gaat sponsoren en het Albert Schweitzerziekenhuis dat optreedt als shirtsponsor van de voetbalvereniging Barendrecht voor € 20.000. Men heeft het vooral over een grof schandaal. In de Tweede Kamer worden er vragen over gesteld. Het zou verboden moeten worden, zo wordt politiek gesteld. Ik heb me vandaag in de auto afgevraagd wat ik er zelf van vind. Voor mij stond de vraag centraal wat het effect is van dit soort sponsoring, los van de hectiek van de gekleurde media-aandacht, op het imago van de zorgsector?

Opvallend is dat het Nederlandse profvoetbal jaren (en met veel grotere bedragen) is gesponsord door bijna alle zorgverzekeraars. Voor de media had dat destijds geen nieuwswaarde. Er werden geen vragen gesteld of dit soort acties met gelden vanuit de AWBZ of Zorgverzekeringswet mochten worden betaald. Waarom dan nu wel?
Zou het te maken hebben met het feit dat juist Thuiszorg Groningen nog niet zo lang geleden € 15 miljoen Overheidssteun heeft gekregen, toen Meavita failliet ging? Zou de ophef over Albert Schweitzer te maken kunnen hebben met het enkele jaren doorbetalen van een manager, die zelf voor grote ellende heeft gezorgd? 

Dat de SP hier vragen over stelt is natuurlijk logisch. Zij wil de marktwerking in de zorg afschaffen en bestrijdt alles wat er maar op lijkt. Waarom ze dit soort vragen destijds niet hebben gesteld bij de zorgverzekeraars…….? (Over dat verschillend kijken naar zorgverzekeraars en zorgaanbieders zal ik nog een keer een andere blog schrijven.)
Met wat meer nuancering dan de media, kun je je afvragen of en hoe het te rijmen valt dat je als zorgorganisatie aan de ene kant ervoor moet zorgen dat je sponsorgelden of donaties binnen krijgt, terwijl je aan de andere kant een voetbalclub gaat sponsoren.

Iedere zorgorganisatie dient geld te besteden aan PR & Communicatie. Het gaat om folders, briefpapier, een logo, vlaggen, een eigen website, interne nieuwsbrieven, externe verantwoording en ga zo maar door. Maar ook een investering in bijvoorbeeld een cliënttevredenheidsonderzoek hoort hierbij. Dat mag dus allemaal wel! Maar sponsoring niet! Thuiszorg Groningen ziet deze sponsoring natuurlijk als PR & Communicatiemiddel. Ze wil daarmee proberen haar organisatie weer goed op de kaart te krijgen. Cliënten komen immers niet vanzelf meer.

Kortom, ik kom er niet uit als ik me afvraag, want nu wel of niet mag? Wat wel of niet goed is? Los van wel of geen marktwerking? Ik kom er wel uit als ik voor mezelf de vraag beantwoord of dit soort sponsoring goed is voor het imago van mijn eigen organisatie of van de zorgsector? Op dit ogenblik zeg ik neen dus! Geen sponsoring vanuit de zorg naar voetbalverenigingen! Er is immers nog geen echte marktwerking. De zorgsector wordt (helaas) nog gezien als een collectieve kostensector, die zich vooral moet voegen naar wat de Overheid wil. Zie mijn blog in hoeverre de zorgsector nog gewoon een uitkeringsorganisatie is?
Dus moeten we als bestuurders geld voor PR & Communicatie zorgvuldig en goed en vooral ook functioneel en effectief besteden. Hoe beter je het bedrijfsmatig doet, dus ook hoe beter de geleverde kwaliteit van de dienstverlening wordt ervaren, des te meer je je kan veroorloven.
Pas als duidelijk sprake zal zijn van gedeeltelijke marktwerking (en die kant gaan we zeker op, maar dat duurt nog even) dan pas kun je als bestuurder van een zorgorganisatie voor dat deel waar marktwerking is, ook denken aan sponsoring. Maar in situaties waarin je als zorgaanbieder nog gewoon een soort uitkeringsinstantie bent (en ook dat zal in de toekomstsituatie blijven voorkomen) en je immers ook financiering via sponsors en donaties ontvangt, kan van eigen sponsoring nooit sprake zijn. Gewoon omdat ik vind dat dit het imago van de eigen organisatie schaadt. Dan zul je andere oplossingen moeten zoeken. Ik wens de besturen van TZG en Albert Schweitzer dan ook veel succes.

Er is nog slechts één organisatie die alle drie voorgaande jaren in de rode cijfers zit. Die cijfers zijn echter wel sterk verbeterd van ongeveer – € 3,5 miljoen in 2007  naar een klein minnetje van – € 134.000,– in 2009  op een budget van € 124 miljoen. Dat is Beweging 3.0 te Amersfoort, dat in het jaar 2007 het sterk verlieslijdende Amant heeft overgenomen. Twee organisaties vertonen grote schommelingen. Espria verbetert haar resultaat met ongeveer € 31 miljoen, van – € 5,1 naar + € 25,9 miljoen op een totaal budget van € 1.064 miljoen. De Osiragroep maakt de tegenovergestelde beweging, van een resultaat van + 3 miljoen naar een negatief resultaat van ongeveer – € 2,4 miljoen, d.w.z. een neerwaartse stap van € 5,4 miljoen. Zij hebben een exploitatiebudget van € 164 miljoen.

De rendementscijfers zijn echter dichter bij elkaar komen te liggen en gemiddeld ook een stukje lager. De rendementskoplopers uit mijn steekproef zijn de Stromen-Opmaatgroep met een rendement van 3,6% en Surplus met een rendement van 3,4%. Vorig jaar was er nog een hoogste rendementsscore van maar liefst 6,3% door de Zorgcombinatie te Zwolle. De laagste score heeft de Osiragroep met een negatief rendement van – 1,45%. De meest stabiele financieel goed lopende zorgorganisatie is De Zorggroep te Venlo, voorheen Zorggroep Noord- en Midden Limburg en de stichting IJsselheem te Kampen.

Ook Ernst & Young heeft recent gesteld dat de financiële positie in 2009 verbeterd is. Dat bleek uit de financiële barometer 2010. Zij constateerden dat het aantal organisaties in de gehele zorgsector dat rode cijfers schrijft is teruggelopen naar 7%. Het verbeterde rendement is gehaald uit een grotere effectiviteit. De personeelskosten als percentage van de totale opbrengsten zijn gedaald, ondanks een stijging van de gemiddelde personeelskosten per fte. De aandacht voor effectieve en efficiënte inzet van de medewerkers werpt duidelijk vruchten af.
In mijn overleg dat ik onlangs als interim bestuurder bij de stichting Eckmunde had met mijn accountant PWC, bleken ook zij bovenstaande trend te hebben waargenomen. Gevolgd door de opmerking dat de eerste kwartaalcijfers van dit jaar wel weer meer rode cijfers lieten zien.

Zit er nog meer rek in de budgetten?
Diezelfde vraag heb ik me vorig jaar ook gesteld. Toen constateerde ik dat de bestuurders in de sector  wel nieuwe oplossingen zullen moeten vinden om nog effectiever te gaan werken, als gevolg van de effecten van de economische crisis. De vraag is in hoeverre dat ook nog kan met verbetering van de kwaliteit van zorg? Daarin zit de grootste uitdaging, waaraan ik als interim bestuurder mijn bijdrage kan en moet leveren. Aan de ene kant gaat het om verstandig strategisch te bezuinigen. Aan de andere kant is de rek er wat mij betreft ook wel een beetje uit. Dat leid ik af uit de minimale rendementcijfers. De betere oplossingen zijn mijns inziens te vinden door anders te bezuinigen, dan de Overheid nu van plan is te gaan doen of nu al doet. Daarvoor verwijs ik naar mijn vijf recente blogs over “Het mes erin, maar dan anders!”. Graag wil ik iedere bestuurder veel succes en wijsheid wensen in het vinden van nieuwe manieren om de zorg nog effectiever te organiseren met behoud of verbetering van de kwaliteit van de zorg. Graag ben ik uw gesprekspartner.

Ik hoor bij de groep mensen, die vindt dat in de toekomst concentraties van ziekenhuizen moeten gaan ontstaan, die met elkaar per regio gaan afspreken, waar welke functies zullen worden aangeboden. Uiteindelijk ontstaat er zo een situatie, waarin er per regio een groot centraal OK-complex komt, dat 24 uur per dag beschikbaar is, 365 dagen per jaar. Zie ook mijn blog over ‘het mes erin, maar dan anders!’

Maar hoe komen we daar?
Ik geloof niet dat marktwerking de juiste manier is. Dat kost heel veel extra geld en ook veel energie. Dat geld is er feitelijk niet. Dat doet me denken aan Amerikaanse toestanden en dat willen we toch niet? Ik geloof overigens wel in gedeeltelijke marktwerking, maar dan op een groot deel van de electieve zorg. Electieve zorg is curatieve zorg (diagnostiek, behandeling en/of nabehandeling) waarvan het, in tegenstelling tot acute zorg, medisch aanvaardbaar is dat deze enkele dagen tot weken kan worden uitgesteld.
Ik geloof ook niet in dwang en de macht van de Overheid. Een Overheid die probeert deze strategische koers af te dwingen, zal geconfronteerd worden met een grote tegenmacht. Voor mij is het dan de vraag of de gewenste resultaten dan worden gehaald. De ervaring leert dat dit niet zo is.

Tot nu toe wordt weinig aandacht besteed aan de rol van de ziekenhuisbestuurders in dit kader. Ook aan de minimale speelruimte, die zij hebben om een duidelijke strategische koers uit te zetten. Op dit ogenblik wordt ook weinig aandacht besteed aan de rol van de medische staven. Het is mijn overtuiging dat de medische staven en de ziekenhuisbestuurders in dit kader een cruciale rol zouden moeten gaan vervullen.
Dus pleit ik ervoor dat de belangrijkste stakeholders bij elkaar gaan zitten om gezamenlijk tot een masterplan voor de toekomst van de Nederlandse Ziekenhuiszorg te komen. Wie zijn dan die stakeholders? De Overheid (niet VWS alleen, maar vooral ook Financiën), de landelijke en regionale politiek, de ziekenhuisbestuurders, de medische staven en misschien ook de zorgverzekeraars.

Mijn collega Hans Hoek is gepromoveerd op Governance & Gezondheidszorg. Hij heeft in zijn boek een schets laten zien van hoe de Professionele Governance, de Private Governance en de Publieke Governance met elkaar gezamenlijk de koers bepalen van ontwikkelingen in de zorg. De vraagstelling van de toekomst van de Nederlandse Ziekenhuiszorg is van een dergelijk groot belang, dat mijn voorstel is partijen uit de drie governancewerelden bijeen te brengen.

Gaat dat lukken?
Dat gaat natuurlijk niet zomaar lukken. Ik stel voor dat we deze ontmoeting van de drie governancevelden, middels de opgesomde stakeholders per regio gaan regelen. Ontmoetingen per regio zorgen ervoor dat concrete stappen kunnen worden gezet en dat van elkaar kan worden geleerd. Dat betekent wel dat de Overheid de NMa zo snel mogelijk in dit kader moet opheffen, want zij verstoren in dit kader de verhoudingen. Laat de NMa vooral alleen actief zijn op dat deel van de ziekenhuiszorg waar marktwerking geldt. Dus alleen bij een groot nader te bepalen deel van de electieve zorg, maar helemaal niet bij de acute zorg.
Dat betekent ook dat de Overheid voorafgaand aan dit soort processen voor een landelijk kader zou moeten zorgen. Voor landelijke criteria waarmee rekening moet worden gehouden. Dan is het wel belangrijk dat we het bestaande wantrouwen tussen Overheid en Zorgsector gezamenlijk gaan opheffen. Misschien is er ook een belangrijke rol weggelegd voor ervaren adviseurs, die ervoor kunnen zorgen dat dit soort regionale processen daadwerkelijk resultaat gaat opleveren.

En dan nog gaat het alleen maar lukken als bestuurders van ziekenhuizen het initiatief gaan nemen, te beginnen met het schetsen van de huidige complexe problemen en dilemma’s, en direct daarna met het schetsen van de procedure om tot een gedragen toekomstvisie op de Nederlandse Ziekenhuiszorg te komen. Dat kan ze alleen maar goed doen als de bestuurders in dit kader gezamenlijk optrekken met de medische staven. In ons C3-boekje: ‘De kloof overbrugd’ waarin we de gezamenlijke agenda van professionals en bestuurders schetsen, gaan we vooral op die relatie in.

Kortom: Ik roep de bestuurders van ziekenhuizen op niet langer te wachten, maar samen met de eigen medische staven het initiatief te nemen voor een proces om tot een gezamenlijke toekomstvisie op de Nederlandse Ziekenhuiszorg te komen. Ik wens hen daarbij veel succes!

Hoe maak je een deel van de medicijnen goedkoper?
Het is me in mijn leven vaker overkomen, dat ik voor relatief kleine fysieke ongemakken een zalfje of drankje nodig had. Vaak wist ik zelf welk zalfje ik nodig had, omdat het fysieke ongemak zich wel eens vaker had voorgedaan. Zalfjes en drankjes van een kostprijs van minder dan € 5,–. Maar ja….
In Nederland moet je voor zo’n zalfje eerst naar de huisarts, want die moet een recept schrijven. Daardoor wordt de prijs van dat zalfje verhoogd met ongeveer € 22,–. Vervolgens moet je naar de apotheek. Deze verschaft je het zalfje voor de verkoopprijs van € 12,–. Daarna moet je het zalfje declareren bij je zorgverzekeraar. Je vult het declaratieformulier in, de rekening van de apotheker erbij en alles wordt opgestuurd. Ongeveer vier weken later (in mijn geval) krijg ik dan een overzicht van mijn verzekeraar welke medicijnen of verrichtingen wel/niet uitbetaald worden. De verzekeraar checkt immers hoe je bent verzekerd en wat in jouw polisvoorwaarden staat. Uiteindelijk volgt de uitbetaling op mijn bankrekening. De administratieve kosten bij de zorgverzekeraar schat ik in op
€ 50,–. Op deze wijze komt dat simpele zalfje, met een kostprijs van € 5,– uiteindelijk bij mij terecht voor de maatschappelijke prijs van € 12,– + € 22,– + € 50,– = € 84,–.

Stel je nu voor dat het zo’n zalfje gewoon kon kopen bij de apotheker, of misschien wel in de supermarkt. Stel je voor dat dit soort goedkope en eenvoudige medicijnen nu eens uit het verzekeringspakket zou worden gehaald. Stel nu dat er veel meer informatie over dit soort simpele fysieke malheur op het internet etc. beschikbaar komt. Dan juist kan de gemiddelde patiënt meer zelf doen en het betreffende zalfje onder de eigen verantwoordelijkheid gewoon kopen. Dan reduceer je de kosten per zalfje van € 84,– naar maximaal € 12,–. Tel uit je winst.
Dus mijn pleidooi is de patiënt (lees de burger) meer verantwoordelijkheden te geven voor zijn/haar eigen gezondheid en deze op basis van goede voorlichting zelf te laten kiezen voor relatief simpele zalfjes of drankjes. Haal ze uit het verzekeringspakket en voila.
Misschien gaat er door deze werkwijze af en toe wat mis, maar dat weegt zeer zeker op tegen de grote voordelen: de kosten gaan drastisch omlaag en de verantwoordelijkheid voor het eigen lichaam en de eigen gezondheid komt meer bij de burger te liggen. Dat is mijns inziens alleen maar goed.

Het verbeteren van de huisartsenzorg
Ik ben ook een groot voorstander om de huisartsenzorg nog meer tot een spil te maken in ons Nederlandse gezondheidssysteem. Dan heb ik het echter wel over een goed samenspel tussen de huisartsen onderling, in grotere groepspraktijken en een samenspel met de praktijkverpleegkundigen en binnen een samenwerkingsverband op nationaal niveau waarbij ook de burger meer verantwoordelijkheden kan krijgen voor de eigen gezondheid. Dat laatste kan vooral door veel meer faciliteiten te bieden voor preventie en (digitale) voorlichting.

Nu nog, zo blijkt uit onderzoek is 30% van de bezoeken aan de huisarts overbodig. Van de overige 70% van de bezoeken, zou misschien wel de helft ook goed gedaan kunnen worden door een praktijkverpleegkundige. Gelukkig is dat proces van samenwerking tussen huisarts en praktijkverpleegkundige begonnen, maar kan verder worden verbeterd. Blijft er 35% van de bezoeken over, die echt door de huisarts gedaan moeten worden. De kunst is natuurlijk om goed te kunnen in schatten om welke 35% dat gaat. Dat vergt samenwerking, afstemming, onderzoek, en goed onderling overleg. Met een steeds zelfstandiger en meer verantwoordelijkheden nemende patiënt moet dit echter lukken.

Wat levert deze ‘bezuiniging’ op?
Wat zou het mooi zijn dat we in Nederland minder kosten kwijt zijn aan simpele zalfjes en drankjes, die vooral duur worden door tussenkomst van huisarts en zorgverzekeraar. Stel dan we daarmee de gemiddelde jaarlijkse medicijnkosten per Nederlander terug zouden kunnen brengen van € 337,– naar € 280,–. Dat zou een bezuiniging opleveren van € 883 miljoen.
Een betere positionering van de Nederlandse huisartsenzorg, dus meer preventie en voorlichting, zou moeten kunnen betekenen dat geen 30% maar slechts 15% onnodig naar de huisarts gaat. Zou ook moeten kunnen betekenen dat nog eens 30% van het huidige huisartsenwerk door een praktijkverpleegkundige wordt gedaan. Dat zou tot een besparing kunnen opleveren van globaal geschat € 500 miljoen.

Conclusie: Door een andere effectievere organisatie van de huisartsenzorg, door een andere wijze van het verstrekken van relatief onschuldige drankjes en zalfjes, gepaard gaand met een grotere verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid bij de burger is een bezuinigingsdoelstelling te realiseren die ik grofweg schat op minimaal €  1,38 miljard.

PS: Ik wens je veel wijsheid bij het stemmen.

Weg met de bureaucratie in de zorg!
Iedereen vindt dat het wel wat minder kan met de bureaucratie in de zorg. Desondanks neemt de bureaucratie bijna alleen maar toe. De hoofdreden daarvoor is een basaal wantrouwen tussen Overheid en Zorgsector. Door dat wantrouwen wil de Overheid nog steeds heel veel regelen en veelvuldig controleren. Grote kostendragers die wat mij betreft sterk mogen inkrimpen ofwel verdwijnen zijn het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ), De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), de Zorgkantoren en grote delen van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS)

Over de toegevoegde waarde van het CIZ heb ik een artikel geschreven op 27 mei 2007. De strekking daarvan was, dat het CIZ zich moet beperken tot een steekproefsgewijze controle achteraf, waardoor het CIZ als zodanig zou kunnen worden opgeheven. Die keuze verhoogt de kwaliteit en het verlaagt de kosten.
Aan het NMa heb ik een aantal artikelen besteed. Mijn ergernis daarover is groot. Vooral over de vele kosten die ermee gepaard gaan, terwijl de toegevoegde waarde nagenoeg nihil is. Deze week nog heeft Actiz laten weten niet akkoord te kunnen gaan met een schikkingsvoorstel vanuit de NMa, betreffende de vermeende kartelvorming van een aantal (thuiszorg)organisaties. Het betreft nog steeds een onderzoek van de NMa uit de jaren 2008 en 2009. Natuurlijk gaat Actiz er niet mee akkoord. Dan immers zou ze het bestaansrecht van de NMa en haar regels en kaders goedkeuren. Gelukkig is dat niet het geval.
Dat de zorgkantoren zouden kunnen worden opgeheven wordt ook al een aantal jaren geroepen, maar ook deze bestaan nog steeds. Veel extra werk moet door zorgaanbieders worden verricht, omdat de verdeling van de regiobudgetten door de Overheid nog steeds is opgedragen aan de zorgkantoren. Deze houden zich zelf graag in stand en voeren die verdeling van gelden naar beste vermogen (maar met heel veel bureaucratie) uit. De zorgkantoren worden daartoe weer gedwongen door een sterk controlerende Overheid.
Overigens bestaan er in het kader van de bezuinigingsvoorstellen plannen tot de oprichting van een Overheidsvoorziening voor Langdurige Zorg als vervanger van de zorgkantoren en het CIZ. Of daarmee ook de bureaucratie verdwijnt?

Ten slotte zou ook minstens de helft van het aantal ambtenaren van het Ministerie van VWS kunnen verdwijnen. De belangrijkste besluiten betreffende de toekomst van de zorg, worden immers binnen het Ministerie van Financiën genomen en niet binnen VWS. Ook probeert VWS nog steeds nieuwe ontwikkelingen in de zorg te initiëren door hele ingewikkelde subsidieregelingen te maken. Mijn schatting is dat meer dan de helft van de toegezegde subsidiegelden (doorgaans is dat budgetgeld, dat eerst in mindering is gebracht – koekje van eigen deeg dus) weglekt aan procedures en adviseurs en projectleiders. Dat is ook weer nodig, omdat de Overheid wil controleren hoe de gelden worden besteed. Uitgaande van het innovatieve vermogen van zorgaanbieder zou VWS er beter aan doen, dit soort gelden gewoon te verdelen over de zorgaanbieders.

Wat levert deze ‘bezuiniging’ op?
Vermindering van de bureaucratie levert misschien wel 10% besparing op ten opzichte van de € 79 miljard uitgaven. Dat zou dan € 7,9 miljard zijn. Misschien is dat wel erg veel, maar vermindering van de bureaucratisch kan minimaal enkele miljarden aan besparingen opleveren. Dat begint dus met veel minder ambtenaren bij VWS en een veel groter vertrouwen van de Overheid in de Zorgsector.
Conclusie: Organiseer de verhouding tussen Overheid en de Zorgsector op basis van vertrouwen.  Daardoor kan reductie van het CIZ, afschaffing van het NMa en de Zorgkantoren, reductie van het ambtenarenapparaat van VWS plaatsvinden. Dat allemaal bij elkaar levert minimaal € 3 á € 4 miljard aan bezuinigingen op. De kwaliteit van de geleverde zorg wordt daardoor niet aangetast, dus blijft behouden.

BTW in de zorg
Omdat de zorgsector bij voortduring toegevoegde waarde levert stel ik voor dat de sector BTW-plichtig wordt. Dat zou heel mooi zijn. Zijn we in een keer van een heleboel discussies af, die op dit ogenblik belemmerend werken. Zo wordt vaak niet voor bepaalde vormen van onderlinge dienstverlening gekozen, omdat dan sprake is van de plicht om BTW in rekening te brengen en deze af te dragen. De zorgkosten worden daardoor voor de zorgaanbieder 19% duurder en aftrekmogelijkheden zijn er niet. Omdat de sector geen BTW mag verrekenen is dat dus niet handig. Dat is één van de redenen waarom organisaties bijvoorbeeld fuseren, in plaats van met elkaar gaan samenwerken.

Het verrekenen van BTW betekent mijns inziens een grote impuls voor de slagkracht en het innovatieve vermogen van de sector. Door te beginnen met het 6% tarief, wordt de zorg enerzijds ongeveer 2,5% duurder, maar door de BTW verrekening levert dit de schatkist ongeveer € 2 miljard op. Zo ontstaat er een bezuiniging niet door in de zorg te schrappen, maar door de zorg een extra kwaliteitsimpuls te geven. De Overheid ontvangt € 2 miljard aan extra inkomsten en de zorgverlening wordt daardoor nog beter ook. Een kwaliteitsimpuls en extra schatkistinkomsten, mooi toch!

De vraag is natuurlijk, hoe erg het is als de zorgkosten voor de gemiddelde Nederlander 2,5% duurder worden? Wat zou daarvan het effect zijn op de Nederlandse Economie? Uitgaande van het feit dat de zorgkosten anders ook zullen stijgen, ga ik er maar vanuit dat deze effecten  uiteindelijk wel mee zullen vallen.

We zouden ook nog kunnen denken aan het invoering van het hoge BTW-tarief van 19%. In dat geval wordt de zorg ongeveer 7,9% duurder, maar is de hoeveelheid extra inkomsten voor de schatkist opgelopen tot ruim € 6 miljard. Misschien is een fasegewijze invoering van het BTW tarief het beste.

Wat levert deze ‘bezuiniging’ op?
Invoering van BTW levert dus een aanzienlijke extra inkomstenpost op voor de Overheid. Minimaal € 2 miljard, oplopend tot ruim € 6 miljard, als gekozen zou worden voor een tarief van 19%.  Conclusie: Invoering van BTW levert de Nederlandse Schatkist veel extra inkomsten op, terwijl de kwaliteit van de zorg daardoor vooral een sterke impuls krijgt om nog beter te worden.

Een van de andere locaties bevindt zich helemaal tegen de duinen aan. Dit van oudsher Katholieke zorgcentrum werd vroeger geleid door de zusters. Dat is op dit ogenblik niet meer het geval.  Een aantal van die vroegere zusters zijn ondertussen cliënten geworden. Binnen Agnes heerst een hele goede gezellige sfeer en trekken de bewoners veel met elkaar op. In de eerste maand heb ik al veel indrukken opgedaan. Eckmunde is een leuke organisatie, die zich vooral in de afgelopen jaren goed heeft ontwikkeld. Mijn opdracht is een overall analyse te maken en vanuit Eckmunde leiding te geven aan het samenwerkingsproces met de Pieter de Raat Stichting in Heerhugowaard.

Natuurlijk blijft het belangrijk in een economische sector als de Zorgsector bij voortduring te zoeken naar meer productiviteit en effectiviteit. In dit tweede artikel over het mes erin, pleit ik voor een fundamentele verandering van de ziekenhuissector.

Ga op weg naar 30 á 35 grote OK-complexen
Op dit ogenblik zijn er in Nederland heel veel ziekenhuizen. Er is grofweg een onderscheid in academische ziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen, regionale ziekenhuizen en relatief kleine thuisziekenhuizen. Alle ziekenhuizen beschikken over OK-complexen. Deze staan nu allemaal voor een groot gedeelte van de 24-uurs verzorgingsdag stil. Er wordt, uitgezonderd niet planbare operaties, gemiddeld slechts 8 uur per dag gebruik van gemaakt. Dure investeringen, hoogwaardige technologie wordt dus maar voor een kwart van de tijd gebruikt. Dat is duur en wordt in de toekomst te duur. Kijk eens naar de 24-uurs procestechniek zoals de staalindustrie en de petrochemische industrie.
Mijn voorstel is dus om in Nederland 30 á 35 grote OK-complexen te laten ontstaan, die 365 dagen per jaar, zeven dagen per week, 24 uur per dag worden gebruikt om te opereren. Maak daarbij gebruik van de bestaande complexen in de grootste Nederlandse ziekenhuizen en bouw deze in de loop van de tijd verder uit. Chirurgen en ander OK-personeel gaan in ploegendienst werken. Technologische innovaties (denk aan de robottechnologie) kunnen veel sneller worden ingevoerd, want worden sneller rendabel. De kosten per verrichting zullen daardoor sterk naar beneden gaan. Patiënten worden na de operatie ’s nachts vervoerd naar hun eigen ziekenhuis/zorghotel. Een aantal kleinere of middelgrote ziekenhuizen beperken zich tot het uitvoeren van de technisch eenvoudige operaties of zoeken andere bestemmingen voor hun OK-complexen. Vanzelfsprekend ga ik er vanuit dat de chirurgen in de toekomst in die situatie gewoon in loondienst werken. Dat komt dan mooi overeen met de plannen van Minister Klink. Het zou mooi zijn als een dergelijk macroplan voor de toekomst van de ziekenhuizen met vereende krachten zou kunnen worden opgesteld.

Wat levert deze bezuiniging op?
Op de korte termijn levert dit nog niets op. Maar in de komende jaren des te meer. Nieuwe plannen van bestaande ziekenhuizen kunnen in dat licht worden beoordeeld. Banken lenen ziekenhuizen geen geld meer voor eigen plannen die hiermee in strijd zijn. Die plannen zullen immers niet rendabel blijken. Conclusie: Kom tot een macroplan voor de ontwikkeling van 30 á 35 OK-complexen verspreid over Nederland.

Deze week staan alle media bol van de bezuinigingsmaatregelen. Dit nadat alle commissies met wijze ambtenaren met hun voorstellen zijn gekomen om 20% te bezuinigen, d.w.z. 18 miljard in de eerste periode en daarna nog eens 11 miljard. Helaas blijven alle voorstellen uitgaan van de bestaande infrastructuur en dat is jammer. Daarom wil ik in de komende verkiezingsperiode een aantal blogs besteden aan andere bezuinigingsvoorstellen. Voorstellen, die vooral zijn gebaseerd op denken buiten de kaders van het bestaande dus ‘ruim denken’ als het ware. Overigens is ‘ruim denken’ ook onze kantoorslogan. Dat betekent dat ik de oplossingen niet op de eerste plaats zoek in verhoging van de eigen bijdrage, betalen voor dokters bezoek, vermindering van de AWBZ-verstrekkingen, verlaging van de WMO budgetten en ga zo maar anders, hoe dan wel?

Als we eens goed kijken naar hoe iedere euro in de zorg wordt besteed, dan is het mijn overtuiging dat van iedere euro mogelijk wel meer dan 25 eurocent wegvloeit naar administratieve, beheersmatige, bureaucratische en niet effectief georganiseerde zaken. Daar heeft bijna niemand het over. We kunnen in de bv-Nederland veel zaken echt beter organiseren. Ik zie dus andere bezuinigingsmogelijkheden. Hier komt de eerste.

Schaf de aanbestedingsprocedures af
Ik start met een pleidooi voor het afschaffen van de aanbestedingsprocedurs in het kader van de WMO. Aanbestedingsprocedures stroken niet met de doelstellingen van de WMO. Gemeenten maken daarvoor heel veel kosten. Ook moeten thuiszorgorganisaties of schoonmaakorganisaties periodiek veel extra kosten maken om een aanbesteding te winnen. Ondertussen heb ik van nabij meegemaakt, dat ook adviesbureaus, juristen en kantongerechten allemaal mee profiteren. Allemaal geld, dat beter rechtstreeks in de zorg terecht zou kunnen komen. Onder ideale condities stelt de WMO gemeenten in staat beleid en praktische oplossingen te ontwikkelen om haar hulpbehoevende burgers te ondersteunen. Aanbestedingsprocedures leiden daarvan alleen maar af. Doordat gemeentes met aanbestedingsprocedures inkopen op prijs in plaats van kwaliteit, komen succesvolle initiatieven en duurzame samenwerking niet tot stand. Het instrument van aanbesteden is alleen geschikt voor goed gedefinieerde projecten waarbij een band of relatie niet interessant is. Huishoudelijke hulp voldoet niet aan dat criterium. Veel gemeenten zijn bovendien niet toegerust op aanbestedingsprocedures. En aanbesteding is niet nodig als de burger zelf beslist. Kortom, er kan veel geld worden verdiend als aanbestedingstrajecten verdwijnen en WMO-gerechtigden rechtstreeks geld krijgen voor de geïndiceerde ondersteuning. De eigen bijdrageregeling kan en moet worden vervangen. Voor hen die het nodig hebben een rugzakje met een persoonsgebonden of waar nodig een persoonsvolgend budget. Dan kun je spreken van zuivere en effectieve marktwerking en komt het geld waar het nodig is. Een bezuiniging, die ook nog eens zorgt voor verbetering van de kwaliteit.

Wat levert deze bezuiniging op?
In Nederland zijn anno 2010 ongeveer 431 gemeenten. Mijn schatting is dat per gemiddelde gemeente, zowel aan de kant van de gemeenten, als aan de kant van de meedingende zorgorganisaties bij iedere aanbestedingsronde minimaal wel     € 300.000,–  bespaart zou kunnen worden. Landelijk komen we dan uit op € 129 miljoen. Meerdere ambtenaren zijn met het opstellen van de stukken en vaststellen van de criteria vele maanden bezig. Adviesbureaus helpen gemeenten daarbij. Voorlichtingsbijeenkomsten worden georganiseerd. Vragen worden beantwoord en ga zo maar door. Besluitvorming in commissies en het college van B&W vergen tijd. Ook heb ik zelf al een aantal aanbestedingen meegemaakt, maar dan als meedingende organisatie. Per organisatie lopen de kosten ook al snel op tot gemiddeld € 40.000,–. De kosten worden nog veel hoger als door de aanbesteding blijkt dat medewerkers van een verliezende organisatie moeten worden ontslagen of weer moeten worden aangenomen bij een winnende organisatie. Voorbeelden van CarintReggeland of Livio liggen nog vers in ons geheugen. En dat is louter en alleen een gevolg van aanbesteden. Conclusie: Schaf de aanbestedingen af!